Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Оплата больничного при нарушении режима явки к врачу». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.
Так как ответственность за правильность расчета и выплаты пособий по нетрудоспособности несет руководитель организации, именно он оценивает уважительность или неуважительность причины нарушения больничного режима. Однако ФСС может не согласиться с мнением работодателя об уважительности причины нарушения и принять решение о снижении размера пособия.
На что обратить внимание
В этом случае работодателю, оплатившему сотруднику больничный в полном размере, может быть отказано в возмещении затраченных денежных средств из Фонда социального страхования. А в тех регионах, где действует пилотный проект по оплате больничных, ФСС может просто оплатить работнику дни нетрудоспособности в пониженном размере — из расчета МРОТ.
Такое решение Фонда может быть обжаловано в судебном порядке работодателем или самим работником. И в большинстве случаев суды все чаще встают в этом вопросе на сторону работника. По мнению судов, при решении вопроса о снижении пособия должны соблюдаться такие общие принципы юридической ответственности, как справедливость и соразмерность, причем ответственность работник может нести лишь за виновное деяние, с учетом тяжести содеянного и иных существенных обстоятельств (Постановление Президиума ВАС РФ от 14.02.2012 № 14379/11) Кроме того, как указал Президиум ВАС в этом же Постановлении, закон не содержит предписания о том, что неявка больного в назначенный срок на врачебный осмотр влечет снижение размера пособия по временной нетрудоспособности со дня, когда было допущено нарушение, на весь период нетрудоспособности. Соответственно, пособие в связи с несвоевременной явкой на прием может быть уменьшено не за весь период болезни, а только за дни просроченной явки, что особенно актуально при тяжелых длительных заболеваниях.
В чем суть претензий соцстраха
Теперь перейдем к нашему вердикту.
ФСС провел в отношении городской больницы выездную плановую проверку. В ходе данной ревизии установлено, что это медучреждение выдало женщине листок нетрудоспособности по уходу за ребенком на период с 14 по 25 января 2019 года. На первичном приеме установлена дата следующей явки на осмотр – 16.01.2019, однако по факту женщина пришла к врачу лишь 18-го января. При этом отметка о нарушении режима 16.01.2019 в бюллетене отсутствует.
Работодатель упомянутой гражданки подтвердил:
- назначение и выплату ей в январе 2019-го больничного пособия по данному бюллетеню в размере 3 374,75 руб. за счет средств ФСС;
- включение суммы в расходы за счет взносов по обязательному соцстрахованию по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в I квартале 2019 года.
О взыскании средств, выплаченных по больничному листу
Резолютивная часть постановления объявлена 12 января 2021 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 12 января 2021 года.
Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:
председательствующего Буровой А.А.
судей Кокшарова А.А.
Чапаевой Г.В.
рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Государственного учреждения — Кузбасского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации на решение от 14.07.2020 Арбитражного суда Кемеровской области (судья Кормилина Ю.Ю.) и постановление от 30.09.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Павлюк Т.В., Бородулина И.И., Назаров А.В.) по делу № А27-2283/2020 по заявлению Государственного учреждения — Кузбасского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (650066, Кемеровская область — Кузбасс, г. Кемерово, пр-т Ленина, д. 80А, ОГРН 1024200697663, ИНН 4207009857) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Кемеровской области «Мысковская городская больница» (652849, Кемеровская область — Кузбасс, г. Мыски, бульвар Юбилейный, 2, ОГРН 1024201429009, ИНН 4215001548) о взыскании 3 374,75 руб.
Суд установил:
государственное учреждение — Кузбасское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации (далее — Фонд) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Кемеровской области «Мысковская городская больница» (далее — учреждение) о взыскании 3 374,75 руб., излишне выплаченных по листку нетрудоспособности, выданному с нарушениями.
Решением от 14.07.2020 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 30.09.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении требований отказано.
В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на нарушение судами норм материального права, просит решение и постановление отменить и принять по делу новый судебный акт. Заявитель кассационной жалобы считает, что выдача учреждением листка нетрудоспособности с нарушением Порядка выдачи листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н (далее — Порядок № 624н) привела к излишне выплаченным суммам пособия, причинно-следственная связь между действиями учреждения и причиненным вредом имеется, в связи с чем есть основания для удовлетворения исковых требований.
В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено названным кодексом.
Суд кассационной инстанции, в соответствии со статьями 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации изучив доводы, приведенные в кассационной жалобе, исследовав материалы дела, не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы.
Судами установлено и материалами дела подтверждено, что Фондом проведена в отношении учреждения выездная плановая проверка по вопросам соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности.
По результатам проверки составлен акт от 13.09.2019 № 2, в котором зафиксирован выявленный факт нарушения учреждением пункта 58 Порядка № 624н, а именно: листок нетрудоспособности № 910002537851 выдан без проставления отметки о нарушении режима.
Так, в ходе проверки установлено, что листок нетрудоспособности № 910002537851 выдан Ромащенко В.В. по уходу за ребенком на период с 14.01.2019 по 25.01.2019.
При этом на первичном приеме 14.01.2019 Ромащенко В.В. установлена дата следующей явки на прием 16.01.2019; однако, по факту на прием Ромащенко В.В. явилась только 18.01.2019.
Таким образом, в период временной нетрудоспособности с 16.01.2019 Ромащенко В.В. был нарушен режим, предписанный лечащим врачом; при этом отметка о нарушении режима 16.01.2019 в листке нетрудоспособности отсутствует.
Письмом от 17.01.2020 № 13 ООО «Современные горные технологии» подтвердило факт назначения и выплаты в январе 2019 года пособия по временной нетрудоспособности по листку нетрудоспособности №910002537851 Ромащенко В.В. в размере 3 374,75 руб. за счет средств Фонда социального страхования и включения указанной суммы в расходы за счет взносов по обязательному социальному страхованию по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в 1 квартале 2019 года.
Посчитав, что действия учреждения, выразившиеся в оформлении листка нетрудоспособности № 910002537851 с нарушением Порядка № 624н, привели к незаконной выплате за счет средств Фонда пособия по временной нетрудоспособности в размере 3 374,75 руб., Фонд направил в адрес учреждения претензию от 31.10.2019 № 01-14/08-8769 с предложением возместить ущерб, причиненный бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.
Поскольку в добровольном порядке учреждение данное требование не исполнило, Фонд обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.
Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями Федерального закона от 16.07.1999 № 165 «Об основах обязательного социального страхования» (далее — Закона № 165-ФЗ), Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (далее — Закон № 255-ФЗ), статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее — ГК РФ), во взаимосвязи с представленными в материалы дела доказательствами, пришли к выводу о недоказанности истцом оснований, влекущих возмещение убытков.
Суды обеих инстанций, исследовав имеющиеся в деле доказательства и дав им в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации надлежащую правовую оценку, отказывая в удовлетворении требований Фонда, приняли законные и обоснованные судебные акты. Кассационная инстанция поддерживает выводы судов, в связи с чем отклоняет доводы кассационной жалобы, при этом исходит из следующего.
В соответствии со статьей 8 Закона № 165-ФЗ пособие по временной нетрудоспособности является одним из видов страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию.
Согласно статье 3 Закона № 255-ФЗ финансирование выплаты пособий по временной нетрудоспособности осуществляется за счет средств бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации.
В силу пункта 1 части 1 статьи 5 Закона № 255-ФЗ обеспечение застрахованных лиц пособием по временной нетрудоспособности осуществляется в случаях утраты трудоспособности вследствие заболевания или травмы.
Основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.
В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 4.2 Закона № 255-ФЗ, подпунктом 3 пункта 1 статьи 11 Закона № 165-ФЗ страховщик имеет право не принимать к зачету расходы на выплату страхового обеспечения застрахованным лицам, произведенные страхователем с нарушением законодательства Российской Федерации об обязательном социальном страховании, на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, не подтвержденные документами, произведенные на основании неправильно оформленных или выданных с нарушением установленного порядка документов.
Что влечет за собой нарушение больничного режима?
Иногда, в больничном листе можно обнаружить запись о нарушении больничного режима.
В случае досрочной выписки пациента из стационара за нарушение предписанного режима, можно говорить о неоконченном случае оказания медицинской услуги. Это может расцениваться как дефект оказания медицинской помощи, связанный с невыполнением диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и стандартом медицинской помощи (п.
Несоблюдение больничного режима способно значительно уменьшить сумму выплаты по больничному.
Попробуем выяснить в данной статье, что же это такое, стоит ли работнику опасаться подобной отметки и на основании чего она выставляется.
Формы больничных листов установленного образца попадают в медицинские учреждения из Фонда социального страхования. Исходя из этого, официальный лист временной недееспособности могут выдать только сертифицированные специалисты. Подобный официальный документ о нетрудоспособности служит основанием для уплаты работнику пособия за весь промежуток времени, который он находился на лечении и в связи с чем, пропустил работу.
Что является нарушением режима
Заболев или получив травму, трудоустроенный гражданин, если он не способен выполнять свои служебные обязанности, должен обратиться в поликлинику или иное медицинское учреждение. При этом неважно, будет ли это бесплатная мед. помощь по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) или же получение платных медицинских услуг. Основное условие — наличие у лечебного учреждения сертификата на выдачу листов нетрудоспособности.
Врач, проведя необходимые диагностические манипуляции, должен назначить соответствующее лечение и выписать больничный лист, на основании которого гражданину будет начислено пособие. Одним из основных условий оплаты является соблюдение больным определенных правил и предписаний, которые вкупе определяют режим больничного. Нарушение режима больничного листа — это веская причина изменения суммы выплаты в меньшую сторону.
Перечислим наиболее распространенные виды отступлений от установленных правил:
- выход на работу без санкции лечащего врача;
- невыполнение назначенных медицинских назначений;
- самовольный уход из медицинского стационара;
- отказ от проведения мед. экспертизы;
- неявка на назначенный врачебный прием;
- невыполнение реабилитационных мероприятий;
- обращение в другое мед. учреждение без уведомления лечащего доктора.
Как можно оплатить нарушение режима больничного листа?
Если работник выходил на работу с больничного по просьбе руководства, то задача руководства как минимум не ухудшить работнику его положение.
Эконом-вариант, который может удовлетворить и работника, и работодателя такой: при выходе с незакрытого больничного работнику оплачивается зарплата за дни выхода. Пособие по больничному листу для ФСС снижается с даты «нарушения» (даты выхода). Одновременно рассчитывается пособие, которое было бы выплачено без нарушений и разница между вторым и первым доплачивается работнику от организации. Помните, что с такой доплаты должны быть начислены страховые взносы, т.к. она будет считаться выплатой в рамках трудовых отношений.
Материальная помощь. Вместо доплаты по больничному, работнику можно выплатить материальную помощь в связи с болезнью (очень уместно). При этом размер помощи может даже превышать размер пособия, которое было бы по больничному листу.
Премия. Тоже вариант, когда пособие для ФСС снижено из-за нарушений больничного, но трудовое рвение работника надо поощрить. Следует помнить, что не стоит назначать премию сразу же после выхода на работу. Это будет вызывать вопросы у различных проверяющих. Лучше, по согласованию с работником, премировать его немного позже. Например, по окончании квартала, в котором он болел.
Оформление листка нетрудоспособности
Действующая форма листка временной нетрудоспособности определена положениями приказа Минздрава N 347н, принятого в 2011 году. В нем приводится его образец и дается расшифровка каждой графы. Бланк содержит два основных раздела: первая сторона заполняется медицинским учреждением, выдающим больничные, вторая – непосредственно организацией, где работает сотрудник. Работник не участвует в составлении документации.
Самое важное, что нужно помнить – это то, что современные листки подлежат прочтению на машинном оборудовании. Поэтому все записи в этом документе должны выполняться только гелевой или капиллярной ручной черного цвета: использование шариковой ручки не допускается. Также разрешено вносить сведения в больничные с помощью печатающих приспособлений. Все надписи и печати должны четко умещаться в пределы выделенных для них граф. Заполненный лист нельзя сгибать или иным способом повреждать его поверхность: это стать причиной того, что данные станут нечитаемыми.
Наличие исправлений и ошибок в листке нетрудоспособности не разрешается. Если в процессе его заполнения была допущена ошибка, например, неправильно написали фамилию больного, документ придется переоформить: учреждение заполняет дубликат документа, делая на нем соответствующую пометку. Если ошибку в больничном обнаружил уже работодатель, получивший документ от работника, он должен направить сотрудника для исправления неточностей в то медицинское учреждение, которое выдало больничный. Исправлять в документе ошибки, допущенные медицинской организацией, нельзя. В противном случае работодатель не сможет получить возмещение потраченных средств из ФСС.
Работнику не стоит переживать, что работодатель узнает деликатные сведения относительно его проблем со здоровьем. Действующие правила заполнения больничных не предполагают указания в нем сведений о диагнозе, поставленном больному. Для целей учета в нем предусмотрена лишь графа, отражающая причину нетрудоспособности в закодированном виде. В общей сложности приказ № 347н предусматривает 15 кодов для обозначения этих причин плюс пять дополнительных кодов, служащих для уточнения обстоятельств выдачи больничных листов.
Как рассчитывать пособие, если в листке нетрудоспособности обозначено нарушение режима?
ФСС ответил на этот вопрос Письме от 01.09.2020 N 14-15/7710-2216л, скорректировав свое прежнее мнение, изложенное в более раннем Письме от 11.06.2020 N 14-15/7710-2216л.
| Новые разъяснения ФСС(Письмо от 01.09.2020 N 14-15/7710-2216л) | Прежние разъяснения ФСС(Письмо от 11.06.2020 N 14-15/7710-2216л) |
| Пример
Работник болел 17-24 апреля 2021. Из-за того, что он пропустил визит к врачу 21.04.2020, в больничном листке за этот день проставлена отметка о нарушении режима (код «24»). В строке «Иное» стоит код 36 «Явился трудоспособным» датой 24.04.2020. Как оплачивать такой больничный? |
|
|
|
Однако новые разъяснения ФСС бесспорными назвать нельзя, поскольку при нарушении по неуважительным причинам лечебного режима или в случае неявки без уважительных причин на осмотр к врачу пособие должно быть выплачено в сумме, не превышающей за полный календарный месяц МРОТ, со дня, когда допущено нарушение, а не за тот день, в который произошло нарушение (ст. 8 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ). При этом перечень уважительных/неуважительных причин закон не устанавливает. Решение об «уважительности» причины принимает лечебное учреждения, выдавшее больничный лист, и лечащий врач.
Знать коды больничного листа, в принципе, не обязательно, но довольно часто возникают спорные случаи и тогда можно проверить правильность заполнения листа лечащим врачом.
Другие коды в больничном листе Также в листке нетрудоспособности можно увидеть закодированную информацию в следующих ячейках:
- «Доп код». Например, если в этих ячейках будет стоять код 021 (заболевание или травма, наступившие в результате алкогольного/наркотического/токсического опьянения), то пособие может быть выплачено в меньшем размере;
- Код родственной связи. Этот код заполняется, если больничный выдан в связи с уходом за больным членом семьи. К примеру, код «38» («Мать») означает, что работница-родительница ухаживала за своим больным ребенком. В этом случае будет указано, что причина нетрудоспособности – 09 в больничном листе;
- Код, означающий нарушение режима. Допустим, в больничном может быть указан код «24».
Что будет за несвоевременную явку больного на прием?
Неявка больного без уважительных причин в назначенный срок на врачебный осмотр является основанием для снижения размера пособия по нетрудоспособности со дня неявки. Кроме того, в определенных случаях ваше отсутствие на работе может расцениваться как прогул, крайней мерой наказания за который является увольнение (пп. «а» п. 6 ч. 1 ст. 81, ст. 192 ТК РФ; п. 2 ч. 1, п. 1 ч. 2 ст. 8 Закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ).
1. Отметка о несвоевременной явке на прием к врачу
Факт несвоевременной явки на прием лечащий врач должен зафиксировать в листке нетрудоспособности. Для этого в строке «Отметки о нарушении режима» он указывает код вида нарушения (24 — несвоевременная явка на прием к врачу), дату несвоевременной явки и ставит свою подпись.
В строке «Приступить к работе» обычно указывается дата восстановления трудоспособности следующим днем после осмотра и признания вас трудоспособным. Однако, если после выдачи или продления листка нетрудоспособности вы на прием к врачу не явились, а при очередном посещении врача признаны трудоспособным, в строке «Иное» указывается код 36 и указывается дата фактического посещения врача. При этом дата восстановления трудоспособности не указывается (п. п. 58, 61 Порядка, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н).
2. Последствия несвоевременной явки на прием к врачу
В целях определения размера пособия по нетрудоспособности время вашего отсутствия на работе можно разбить на следующие периоды:
1) со дня открытия больничного листа до даты неявки на прием;
2) со дня, следующего после даты неявки, до закрытия больничного листа.
2.1. Расчет пособия со дня открытия больничного листа до даты неявки на прием к врачу
Пособие со дня открытия больничного листа до даты неявки на прием (не включая указанную дату) оплачивается в полном размере.
Наши эксперты отслеживают все изменения в законодательстве, чтобы сообщать вам достоверную информацию.
Добавляйте сайт в закладки и подписывайтесь на наши обновления!
Лист нетрудоспособности – это документ, который выдается больному в медицинском учреждении и является основанием для получения пособия.
Выплаты, однако, будут произведены в полной мере только в том случае, если больной не нарушал режим, предписанный врачами.
О том, что будет, если нарушения все-таки имели место, рассказано ниже.
Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.
Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефону . Это быстро и бесплатно !
Считаем пособие по нетрудоспособности
Со дня нарушения режима без уважительной причины пособие по нетрудоспособности должно выплачиваться в пониженном размере. Его месячная сумма не может превышать МРОТ, применяемого в периоде болезни или травмы (ст. 8 Закона № 255-ФЗ).
Но если работник трудится в местности, где установлен районный коэффициент, максимальную величину дневного пособия надо увеличить на этот коэффициент (ч. 2 ст. 8 Закона № 255-ФЗ).
При этом если после неявки к врачу работник был выписан, то за дни прогула пособие ему не полагается даже при условии, что для пропуска были уважительные причины. Врач не вправе продлевать больничный лист задним числом за дни, когда не мог осмотреть пациента (п. 14 Порядка). Значит, в дни прогула нетрудоспособность работника нельзя считать подтвержденной.
ПРИМЕР РАСЧЕТА ПОСОБИЯ ПО БОЛЬНИЧНОМУ, ЗАКРЫТОМУ ПОСЛЕ НЕЯВКИ НА ПРИЕМ БЕЗ УВАЖИТЕЛЬНОЙ ПРИЧИНЫ
26 января Плотников К. А., который отсутствовал на работе с 16 по 25 января 2017 г. (10 дн.), представил больничный лист, в котором:
— в строке «Отметки о нарушении режима» – код «24» и дата «23.01.2017»;
— в таблице «Освобождение от работы» в поле «С какого числа» – «16.01.2017», в поле «По какое число» – «23.01.2017»;
При этом строка «Приступить к работе с» не заполнена.
По решению уполномоченного по соцстраху причины пропуска Плотниковым приема врача не признаны уважительными. Поэтому пособие подлежит выплате ему:
— за период с 16 по 22 января (7 дн.) – в обычном размере;
— за 23 января – в размере, не превышающем МРОТ в расчете на месяц.
— 24 и 25 января оплате не подлежат, так как нетрудоспособность Плотникова в эти дни не подтверждена.
Сумма выплат в пользу Плотникова за расчетный период (2015–2016 гг.) – 863 411 руб., страховой стаж – 6 лет 8 месяцев.
Средний дневной заработок Плотникова составит 1182,75 руб. (863 411 руб. : 730 дн.).
Дневное пособие, рассчитанное по общим правилам, равно 946,2 руб. (1182,75 руб. × 80%). Сумма пособия за период с 16 по 22 января составит 6623,4 руб. (946,2 руб. × 7 дн.)
Максимальная величина дневного пособия, рассчитанного исходя из МРОТ, составляет 241,94 руб. Но Плотников К. А. работает в местности, где к заработной плате применяется районный коэффициент 1,2.
С учетом районного коэффициента максимальная величина дневного пособия равна 290,33 руб. (241,94 руб. × 1,2). Эта величина меньше дневного пособия, рассчитанного исходя из среднего заработка. Поэтому за 23 января пособие нужно выплатить именно в этом размере.
Общая сумма пособия составит 6913,73 руб. (6623,4 руб. + 290,33 руб.).
Если же на новом приеме после неявки больничный был продлен, то очевидно, что работник оставался нетрудоспособным и в период «прогула».
В этом случае пособие работнику причитается за весь период болезни, в том числе за дни «прогула», но с даты нарушения режима рассчитывать его нужно в пониженном размере. В том числе снизить размер пособия нужно и за дни больничного после «прогула». По крайней мере, это самый безопасный вариант с точки зрения возмещения пособия в ФСС. Дело в том, что Законом № 255-ФЗ предусмотрено снижение пособия «со дня нарушения», а не «за период нарушения» (п. 2 ч. 1, ч. 2 ст. 8 Закона № 255-ФЗ).
ПРИМЕР РАСЧЕТА ПОСОБИЯ ПРИ БОЛЬНИЧНОМ, ПРОДЛЕННОМ ПОСЛЕ НЕЯВКИ НА ПРИЕМ БЕЗ УВАЖИТЕЛЬНОЙ ПРИЧИНЫ
26 января Крылов В. К., который отсутствовал на работе с 16 по 25 января 2017 г. (10 дн.), представил больничный лист:
— с кодом «24» и датой «20.01.2017» в строке «Отметки о нарушении режима»;
— датой «26.01.2017» в строке «Приступить к работе с».
В таблице листка нетрудоспособности «Освобождение от работы» указаны 2 периода:
— с 16 по 20 января;
— с 23 по 25 января.
По просьбе бухгалтерии работник исправил больничный лист в поликлинике, где в таблицу «Освобождение от работы» вписали период с 21 по 22 января.
По решению уполномоченного по соцстраху причины пропуска Крыловым приема врача не признаны уважительными. Руководствуясь безопасной позицией с точки зрения возмещения пособия в ФСС, работодатель решил выплатить ему пособие:
— за период с 16 по 20 января (5 дн.) – в обычном размере;
— за период с 21 по 25 января (5 дн.) – в размере, не превышающем МРОТ в расчете на месяц.
Сумма выплат в пользу Крылова за расчетный период (2015–2016 гг.) – 848 560 руб., страховой стаж – 6 лет 8 месяцев.
Средний дневной заработок Крылова составит 1162,41 руб. (863 411 руб. : 730 дн.).
Дневное пособие, рассчитанное по общим правилам, равно 929,93 руб. (1162,41 руб. × 80%). Сумма пособия за период с 16 по 20 января составит 4649,65 руб. (929,93 руб. × 5 дн.)
Максимальная величина дневного пособия, рассчитанного исходя из МРОТ, составляет 241,94 руб. Эта величина меньше дневного пособия, рассчитанного исходя из среднего заработка. Поэтому за период с 21 по 25 января сумма пособия составит 1209,70 руб. (241,94 руб. × 5 дн.)
Общая сумма пособия составит 5859,35 руб. (4649,65 руб. + 1209,70 руб.).
Если же вы готовы спорить с фондом, то можете сослаться на Постановление Президиума ВАС от 14.02.2012 № 14379/11ВАС. В нем судьи указали, что Закон № 255-ФЗ не содержит прямого указания снижать пособие за весь период нетрудоспособности, оставшийся со дня, когда было допущено нарушение.
А учитывая, что снижение пособия должно быть соразмерным допущенному нарушению, пособие за дни больничного после «прогула» следует рассчитывать в общем порядке.
Документальное оформление
В десятидневный срок со дня получения листка по временной утрате трудоспособности комиссия по соцстрахованию обязана провести заседание и запротоколировать выводы в письменном виде. Для этого составляется поэтапно:
- Объяснительная записка работника. Форма написания – произвольная с конкретным пояснением сложившихся обстоятельств и приложением подтверждений. Например, если визиту к врачу препятствовала болезнь ребёнка с потребностью вызова участкового педиатра, то прикладывается выданная справка. Если препятствием послужила поломка сантехники, то приложением является составленный специалистами акт.
- Протокол заседания комиссии. В описательной части указывается повестка дня, в резолютивной — прения сторон в случае возникновения и аргументированное решение на основании изучения и анализа предоставленной информации.
- Приказ руководителя. Внутреннее распоряжение создаётся на основании протокола и выводов комиссии. Если причина признана уважительной, то в приказном порядке оговаривается не приравнивать размер компенсационных выплат к минимуму, а выплачивать исходя из среднего заработка. В случае признания доводов неубедительными, отражается количество дней для оплаты в пониженном размере и количество дней для лишения пособия вообще.
Подписанный руководителем приказ с первичными документами передаётся в бухгалтерию для начисления страхового возмещения. Этот перечень обязателен для документооборота по данному вопросу.
При желании максимально обезопасить себя при общении с проверяющими структурами комиссия (уполномоченный) по соцстрахованию может составить акт о нарушении больничного режима, образец заполнения включает:
- вид, зафиксированный медучреждением;
- обстоятельства, приведшие к несоблюдению распорядка;
- объективность доводов.
Как ФСС оплачивает больничные?
При обращении застрахованным лицом (адвокаты, индивидуальные предприниматели и др.), в случаях, установленных законом, непосредственно в ФСС за выплатой пособия, указанный орган назначает и выплачивает соответствующее пособие в течение 10 календарных дней со дня, когда поступили заявление и необходимые документы.
При оплате больничных работодателем в счет уплаты страховых взносов, подлежит уменьшению сумма страховых взносов в ФСС на сумму оплаченного больничного.
Если страховых взносов недостаточно для выплаты пособий, то работодатель обращается в ФСС с заявлением о возмещении расходов на выплату пособий.
ФСС должен выделить страхователю средства на выплату страхового обеспечения в течение 10 календарных дней, когда страхователем будут предоставлены все документы.
ФСС может отказать страхователю в выделении соответствующих денежных средств, путем вынесения решения. В этом случае страхователь может обжаловать такое решение в вышестоящий орган или в суд. Для составления жалобы или заявления в суд страхователь вправе обратиться к адвокату, в том числе, для представления интересов страхователя в ФСС или в суде.
Нарушение больничного режима
Размер пособия по временной нетрудоспособности зависит в том числе и от того, насколько тщательно пациент придерживался правил лечения, рекомендованных врачом и своевременно ли являлся на очередной прием. Рассказываем, какие нарушения больничного режима могут привести к уменьшению объема выплат.
Врач назначает пациенту лечение и выписывает больничный лист, в котором указывает дату следующего посещения. Если пациент не соблюдает больничный режим, не приходит в назначенный день на прием, доктор вносит информацию об этом в листок временной нетрудоспособности в виде соответствующего кода.
Временная нетрудоспособность: что нужно знать сотруднику и работодателю.
Идентификация кодов:
| Код нарушения | Расшифровка |
| 21 | Причиной болезни или травмы послужило алкогольное опьянение |
| 23 |
|
| 24 | Неявка в установленный день на прием к лечащему врачу. |
| 25 | Возобновление рабочего режима до официальной выписки. |
| 26 | Отказ от прохождения медико-социальной экспертизы для Установления группы инвалидности. |
| 27 | Неявка в установленный день в мед. учреждение для прохождения МСЭ. |
| 28 | Иные нарушения. |