Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Посмертный эпикриз в амбулаторной карте ребенка». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.
Полный текст документа будет доступен вам, как только оплата будет подтверждена.После подтверждения оплаты, страница будет автоматически обновлена, обычно это занимает не более нескольких минут. Приносим извинения за вынужденное неудобство. Если денежные средства были списаны, но текст оплаченного документа предоставлен не был, обратитесь к нам за помощью: Если процедура оплаты на сайте платежной системы не была завершена, денежныесредства с вашего счета списаны НЕ будут и подтверждения оплаты мы не получим.В этом случае вы можете повторить покупку документа с помощью кнопки справа. всего за 49 руб. Произошла ошибка Платеж не был завершен из-за технической ошибки, денежные средства с вашего счетасписаны не были. Попробуйте подождать несколько минут и повторить платеж еще раз. Если ошибка повторяется, напишите нам на , мы разберемся.
Образец написания посмертного эпикриза
В случае летального исхода пациента, проходившего лечения в стационаре или состоявшего под амбулаторным наблюдением в поликлинике, составляется посмертный эпикриз, шаблон написания которого обязательно содержит следующую информацию:
- ФИО покойного;
- возраст;
- даты (число, часы и минуты) обращения в стационар и наступления летального исхода;
- диагноз направившего учреждения (медицинского подразделения);
- динамику симптомов;
- клинические диагнозы (предварительный и заключительный);
- данные анамнеза, осмотра и медицинских исследований, отражающих причину возникновения, развитие болезни и ее исход;
- полный объем и характер проведенного лечения, перечисление обследований;
- анализ возможных причин смерти. В сложных ситуациях указывается несколько вероятных гипотез летального исхода;
- заключительный клинический диагноз указывается в развернутой форме, и включает в себя диагнозы: основной, конкурирующие сочетанные, фоновые, сопутствующие.
Бланк написания посмертного эпикриза на данный момент не имеет единой утвержденной формы и составляется медицинскими учреждениями в соответствии с установленными методическими рекомендациями, имеющимися образцами и шаблонами.
Образец посмертного эпикриза в амбулаторной карте
Внимание
П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонии. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118 лейк. – 76 эр. – 44 тр. – 160 формула в норме. Бх крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 189 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.
Инфо
Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку. Эпикриз (пример выше) диспансерного больного Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует еще этапный эпикриз диспансерного больного.
Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации. Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его трудоспособности.
Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдается в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где дается оценка ее результативности.
- Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз шаблон, в котором обязательно должны быть такие пункты как:
- Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место проживания.
- Развернутый обоснованный диагноз.
- Жалобы больного.
- Анамнез болезни.
- Исходное состояние пациента.
- Лабораторные и другие исследования.
- Консультации специалистов.
- Какое лечение проводилось. Проводилась профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания.
Образец посмертного эпикриза в амбулаторной карте рк
Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни. Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у».
Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме. Отличие истории болезни от эпикриза История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного.
Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец
Полный текст документа будет доступен вам, как только оплата будет подтверждена.После подтверждения оплаты, страница будет автоматически обновлена, обычно это занимает не более нескольких минут. Приносим извинения за вынужденное неудобство. Если денежные средства были списаны, но текст оплаченного документа предоставлен не был, обратитесь к нам за помощью: Если процедура оплаты на сайте платежной системы не была завершена, денежныесредства с вашего счета списаны НЕ будут и подтверждения оплаты мы не получим.В этом случае вы можете повторить покупку документа с помощью кнопки справа. всего за 49 руб. Произошла ошибка Платеж не был завершен из-за технической ошибки, денежные средства с вашего счетасписаны не были. Попробуйте подождать несколько минут и повторить платеж еще раз. Если ошибка повторяется, напишите нам на , мы разберемся.
Раздел 4. Порядок патологоанатомического вскрытия и взаимодействие врачей-клиницистов с патологоанатомом
Для умерших в ЛПУ нет ограничений на начало времени вскрытия. Его разрешается осуществлять практически сразу после медицинской констатации смерти при наличии правильно оформленной документации.
Вскрытие осуществляется в определенном порядке: наружный осмотр с антропометрией, вскрытие полостей, исследование органов по анатомическим системам. В ходе вскрытия умерших от инфекционных заболеваний или при подозрении на инфекционную этиологию процесса осуществляется взятие биологического материала для бактериологического и вирусологического обследования. По результатам патологоанатомических исследований оформляется текст протокола вскрытия трупа, содержащий описание макроскопического состояния органов и тканей. После гистологического исследования взятых на вскрытии образцов тканей и органов описания дополняются микроскопической картиной изменений. При исследовании последа (плацента, оболочки пуповины) в протокол также вносятся его макро- и микроскопическое описание с заключением. Анализ результатов вскрытия оформляется в виде патологоанатомического диагноза с указанием причины смерти. На основании патологоанатомического диагноза в полном соответствии с ним заполняются рубрики медицинского свидетельства о смерти, которое выдается родственникам умершего в день вскрытия.
Развернутый патологоанатомический диагноз, клинико-анатомический эпикриз оформляется в протоколе вскрытия после всестороннего изучения случая с учетом данных гистологического исследования органов, результатов бактериологического и вирусологического исследований, а также других дополнительных методов диагностики. Выписка из протокола вскрытия, содержащая окончательный патологоанатомический диагноз и эпикриз, а в случае перинатальной смерти и заключение по состоянию плаценты, оформляется на отдельном бланке и вклеивается на последнюю страницу в истории болезни, после чего последняя возвращается в архив ЛПУ. Полный протокол вскрытия остается в архиве патологоанатомического отделения и выдается только по специальному запросу и с разрешения главного врача или заведующего прозектурой. На весь процесс исследования случая патологоанатому отводится не более десяти дней. После завершения документа выписка, содержащая окончательный патологоанатомический диагноз и эпикриз, вклеивается в историю болезни, которая передается в архив.
Отличия эпикриза от истории болезни
Официальные формы нужны, чтобы дать актуальную оценку состоянию больного и отразить этапы лечения.
История болезни – подробный документ, где указывается весь комплекс лечебных процедур, лекарственные препараты, дозировки, дополнительные манипуляции. Применяется медицинская терминология, поэтапно описывается течение болезни, реакции на терапию. Оценивается результат лечения, есть диагноз при выписке из больницы. История болезни хранится только у доктора в лечебном учреждении, не должна выдаваться пациенту. Для ее получения подается запрос в письменной форме на имя главного врача.
Эпикриз – обобщающий документ информативного типа, не требует указывать подробно все этапы терапии, конкретные манипуляции. Его можно назвать аннотацией к истории болезни человека, где содержатся данные, позволяющие профильным врачам оценить картину заболевания и назначить дополнительные манипуляции.
В 2015 году впервые законодательно была закреплена форма эпикриза и условия при которых он составляется. Это сделано в отношении этапного эпикриза в пункте 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденная Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» (более подробно разберем это ниже). В остальных формах первичной медицинской документации в лучшем случае указывается, что эпикриз должен быть (например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 072/у «Санаторно-курортная карта», форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей», утвержденные тем же Приказом), но в связи с какими событиями, в какие сроки он составляется и какую информацию должен нести не регламентировано. Представляется, что эти вопросы подлежат решению в ближайшем будущем, а пока классификация эпикриза, случаи когда он составляется и что включает основывается только на обычаях делового медицинского документооборота.
Структура формы № 025/у
К основным структурным элементам карты амбулаторного пациента относятся:
- Титульный лист;
- Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов;
- Записи врачей-специалистов;
- Медицинское наблюдение в динамике;
- Этапный эпикриз;
- Консультация заведующего отделением;
- Заключение врачебной комиссии;
- Диспансерное наблюдение;
- Сведения о госпитализациях;
- Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях;
- Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях;
- Результаты функциональных методов исследования;
- Результаты лабораторных методов исследования;
- Эпикриз.
Образец написания посмертного эпикриза
В случае летального исхода пациента, проходившего лечения в стационаре или состоявшего под амбулаторным наблюдением в поликлинике, составляется посмертный эпикриз, шаблон написания которого обязательно содержит следующую информацию:
- ФИО покойного;
- возраст;
- даты (число, часы и минуты) обращения в стационар и наступления летального исхода;
- диагноз направившего учреждения (медицинского подразделения);
- динамику симптомов;
- клинические диагнозы (предварительный и заключительный);
- данные анамнеза, осмотра и медицинских исследований, отражающих причину возникновения, развитие болезни и ее исход;
- полный объем и характер проведенного лечения, перечисление обследований;
- анализ возможных причин смерти. В сложных ситуациях указывается несколько вероятных гипотез летального исхода;
- заключительный клинический диагноз указывается в развернутой форме, и включает в себя диагнозы: основной, конкурирующие сочетанные, фоновые, сопутствующие.
Бланк написания посмертного эпикриза на данный момент не имеет единой утвержденной формы и составляется медицинскими учреждениями в соответствии с установленными методическими рекомендациями, имеющимися образцами и шаблонами.
Образец написания посмертного эпикриза
В случае летального исхода пациента, проходившего лечения в стационаре или состоявшего под амбулаторным наблюдением в поликлинике, составляется посмертный эпикриз, шаблон написания которого обязательно содержит следующую информацию:
- ФИО покойного;
- возраст;
- даты (число, часы и минуты) обращения в стационар и наступления летального исхода;
- диагноз направившего учреждения (медицинского подразделения);
- динамику симптомов;
- клинические диагнозы (предварительный и заключительный);
- данные анамнеза, осмотра и медицинских исследований, отражающих причину возникновения, развитие болезни и ее исход;
- полный объем и характер проведенного лечения, перечисление обследований;
- анализ возможных причин смерти. В сложных ситуациях указывается несколько вероятных гипотез летального исхода;
- заключительный клинический диагноз указывается в развернутой форме, и включает в себя диагнозы: основной, конкурирующие сочетанные, фоновые, сопутствующие.
Бланк написания посмертного эпикриза на данный момент не имеет единой утвержденной формы и составляется медицинскими учреждениями в соответствии с установленными методическими рекомендациями, имеющимися образцами и шаблонами.
В случае смерти больного в эпикризе указывается фамилия, имя, отчество больного, возраст, даты (часы и минуты) поступления больного в стационар и наступления смерти, диагноз направившего учреждения, предварительный и заключительный клинические диагнозы.
Перечисляются данные анамнеза, осмотра, параклинических исследо-ваний от начала развития болезни и до ее исхода, на основании которых был выставлен клинический диагноз. Указывается полный объем проведенного обследования и лечения. Анализируется предполагаемая причина смерти. В сложных случаях указываются другие предполагаемые гипотезы, которые учитывались лечащим врачом при ведении больного (данные за и против этих гипотез).
Заключительный клинический диагноз (при летальном исходе) включает:
Основной , который явился причиной смерти больного — нозологическая форма, записанная в принятых в современной классификации и МКБ-10 терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу.
Осложнения (основного заболевания), включая смертельные осложнения (непосредственную причину смерти).
Конкурирующие – больной одновременно с основным страдал другими заболеваниями, которые также могли привести к смерти (выносится вторым заболеванием в основной диагноз). Например, рак 4 стадии и инфаркт миокарда.
Сочетанные – такие заболевания, которыми одновременно страдал умер-ший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотноше-ниях, взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода (выносится в основной диагноз). Например: ИБС и острая хирургическая патология.
Фоновые – этиологически не связанные с основным, но участвующие в общем патогенезе с основным заболеванием, являющиеся одной из причин его развития, впоследствии отягощают его течение и способствуют развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу (выносится вторым или третьим в основной диагноз). Например, сахарный диабет и алкоголизм, ставшие фоном для развития туберкулеза.
Сопутствующие – одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время не были связаны с основным заболеванием и не принимали участие в танатогенезе. Необходимо доказать, что эти заболевания не повлияли на смертельный исход.
Таким образом, основной диагноз может быть простым (одно заболевание) или сложным (несколько заболеваний – основное, конкурирующее и/или сочетанное, фоновое).
Вот как заполняется этапный эпикриз — пример написания.
20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11. Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови — Нв — 112, лейк. — 3,4, эр. — 4,2, тр. — 70, формула в норме. Б\х крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с\3 и н\3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.
16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи — норма, крови: Нв — 118, лейк. — 7,6, эр. — 4,4, тр. — 160, формула в норме. Б\х крови: белок — 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 18,9 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ — 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.
Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.
Посмертный эпикриз в амбулаторной карте ребенка: понятие и значимость
Этот документ имеет большую значимость для родителей ребенка, врачей и медицинского персонала. Посмертный эпикриз помогает разобраться в причинах смерти и определить возможные факторы, которые могли повлиять на состояние пациента.
Знание медицинской истории и результатов лечения ребенка важно для определения дальнейшей стратегии диагностики и лечения похожих случаев. Посмертный эпикриз способствует повышению уровня медицинской помощи и предотвращению подобных смертей в будущем.
Основными целями составления посмертного эпикриза являются систематизация информации о пациенте, описание проведенных мероприятий и анализ результатов.
- В посмертном эпикризе содержатся следующие данные:
- Диагнозы и предварительные диагнозы пациента;
- История болезни и протекание заболевания;
- Проведенные лечебные мероприятия и реакция на них;
- Результаты обследований и диагностических процедур;
- Прогноз и план дальнейшего лечения (в случае, если пациент был жив);
- Причины и обстоятельства смерти.
Образец написания посмертного эпикриза
В случае летального исхода пациента, проходившего лечения в стационаре или состоявшего под амбулаторным наблюдением в поликлинике, составляется посмертный эпикриз, шаблон написания которого обязательно содержит следующую информацию:
- ФИО покойного;
- возраст;
- даты (число, часы и минуты) обращения в стационар и наступления летального исхода;
- диагноз направившего учреждения (медицинского подразделения);
- динамику симптомов;
- клинические диагнозы (предварительный и заключительный);
- данные анамнеза, осмотра и медицинских исследований, отражающих причину возникновения, развитие болезни и ее исход;
- полный объем и характер проведенного лечения, перечисление обследований;
- анализ возможных причин смерти. В сложных ситуациях указывается несколько вероятных гипотез летального исхода;
- заключительный клинический диагноз указывается в развернутой форме, и включает в себя диагнозы: основной, конкурирующие сочетанные, фоновые, сопутствующие.
Бланк написания посмертного эпикриза на данный момент не имеет единой утвержденной формы и составляется медицинскими учреждениями в соответствии с установленными методическими рекомендациями, имеющимися образцами и шаблонами.
содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз.
В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения.
Этапный эпикриз: пример написания
Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдается в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где дается оценка ее результативности.
- Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз шаблон, в котором обязательно должны быть такие пункты как:
- Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место проживания.
- Развернутый обоснованный диагноз.
- Жалобы больного.
- Анамнез болезни.
- Исходное состояние пациента.
- Лабораторные и другие исследования.
- Консультации специалистов.
- Какое лечение проводилось. Проводилась профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания.
Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:
- Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
- Развёрнутый обоснованный диагноз.
- Жалобы больного.
- Анамнез болезни.
- Первоначальное состояние пациента.
- Лабораторные и другие исследования.
- Консультации специалистов.
- Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания.
- профилактику;
- санитарную гигиену;
- диагностику;
- лечение.
Образец написания посмертного эпикриза
В случае летального исхода пациента, проходившего лечения в стационаре или состоявшего под амбулаторным наблюдением в поликлинике, составляется посмертный эпикриз, шаблон написания которого обязательно содержит следующую информацию:
- ФИО покойного;
- возраст;
- даты (число, часы и минуты) обращения в стационар и наступления летального исхода;
- диагноз направившего учреждения (медицинского подразделения);
- динамику симптомов;
- клинические диагнозы (предварительный и заключительный);
- данные анамнеза, осмотра и медицинских исследований, отражающих причину возникновения, развитие болезни и ее исход;
- полный объем и характер проведенного лечения, перечисление обследований;
- анализ возможных причин смерти. В сложных ситуациях указывается несколько вероятных гипотез летального исхода;
- заключительный клинический диагноз указывается в развернутой форме, и включает в себя диагнозы: основной, конкурирующие сочетанные, фоновые, сопутствующие.
Вот как заполняется этапный эпикриз — пример написания.
20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови — Нв — 112, лейк. — 3,4, эр. — 4,2, тр. — 70, формула в норме. Б\х крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с\3 и н\3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.
16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи — норма, крови: Нв — 118, лейк. — 7,6, эр. — 4,4, тр. — 160, формула в норме. Б\х крови: белок — 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 18,9 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ — 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.
Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.